Rôle du Foie

Fonctions métaboliques

Syndromes pathologiques

Les grandes pathologies

Remerciements

B - LES GRANDS SYNDROMES PATHOLOGIQUES

(Tableaux 6 et 7)

INTRODUCTIONS

On étudiera :

- Le syndrome d'insuffisance hépatique : foie absent

- le syndrome inflammatoire ou syndrome d'agression hépatique

- Le syndrome de cytolyse : foie présent mais lésé

- la fonction excrétobiliaire et la cholestase

- la fibrose hépatique

- l’alcoolisme

1°/ L'INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

C'est le syndrome du "foie absent"

A - PHYSIOPATHOLOGIE

On l'observe dans deux circonstances :

- Formes aiguës : hépatites toxiques ou virales (cytolytiques)

- Formes chroniques : hépatites chroniques, cirrhoses

Les altérations biologiques observées dans le plasma apparaîtront si une grande quantité du foie est atteinte (masse nécrosée > 50 %).

B - EXPLORATION BIOLOGIQUE

1 - Exploration de la fonction anabolique

On oberve une baisse des paramètres suivants :

- L'albumine : elle est responsable de l'apparition d'oedèmes et d'ascites. La baisse du taux sanguin signe une insuffisance hépatique profonde et durable.

- Le fibrinogène : sa diminution est un bon test d'insuffisance cellulaire car sa diminution est tardive : but pronostic

- La transferrine : la diminution est associée à celle de l'albumine (voir profil protéique).

- Les facteurs de la coagulation :

Dosage global (temps de QUICK) ou dosage séparés des facteurs II, V, VII, X (complexe prothrombinique). et IX La diminution de ces facteurs peut signifier :

. une insuffisance hépatocellulaire

. une cholestase (ictère par obstruction) avec défaut d'absorption de la Vit K

- Le cholestérol

On notera la diminution de la fonction d'estérification par baisse du cholestérol estérifié : ce dosage est encore réalisé dans ce cas précis.

2 - Exploration de la fonction catabolique :

- Dosage des acides aminés sanguins et urinaires

On note une élévation par accumulation des acides aminés sanguins et urinaires (hyperaminoacidémie, hyperaminoacidurie) portant sur les acides aminés soufrés et aromatiques.

- Ammoniémie.

- Dosage de l'urée

- Dosage de l'acide urique : ne donne que peu de renseignement car non spécifique et peu sensible.

3 - Dosages enzymatiques

- Cholestérol estérase

Elle est chargée de l'estérification du cholestérol. Son taux est abaissé d'où élévation des acides gras libres et diminution du cholestérol estérifié.

- Les cholinestérases et pseudocholinestérases

a) Définition

Les cholinestérases sont au nombre de deux :

l'acétylcholinestérase ou cholinestérase vraie (globulaire) agit sur les esters de la choline : son substrat naturel est l'acétylcholine. Elle est présente dans le système nerveux (synapses) et dans le muscle strié (jonction neuromusculaire)

la butyrylcholinestérase (cholinestérase sérique ou pseudocholinestérase). Elle n'est pas spécifique d'organe

La procaïne estérase

b) Dosages des cholinestérases

Il se fait par des méthodes colorimétriques

c) Valeurs usuelles

Acétylcholinestérase : 24 - 36 U/g d'Hb

Butyrylcholinestérase : 2 400 - 8 500 U/l

d) Intérêt cliniques : on observe une baisse des cholinestérases dans :

- L'insuffisance hépatocellulaire

elles explorent les capacités de synthèse du foie. Cependant du fait de la réserve hépatique, elles ont un rôle pronostic.

- L'intoxication aux organophosphorés : entrainent une diminution des cholinestérases (sérique et globulaire) : ce sont des inhibiteurs puissants.

- Les déficits enzymatiques congénitaux (4 % de la population) : accidents au cours des anesthésies à la succinylcholine (curare) avec apnée prolongée.

4 - Fonction excrétobiliaire

Elle est très ralentie. On note cholestase et ictère à bilirubine conjuguée.

5 - Hypertension portale chez le cirrhotique : elle est associée à une hypoalbuminémie avec ascite, et rétention hydrosaline (augmentation de la sécrétion de rénine et aldostérone).

6 - Bilans biologiques sanguins au cours des insuffisances hépatocellulaires

Nature de l'exploration	Formes aiguës	Formes chroniques
Etat de choc	Bilan ionique + Protéines Equilibre acide-base (Gaz du sang)	absent
Voie anabolique	Fibrinogène formes graves Facteurs de coagulation isolés Temps de Quick	Albumine Facteurs de la coagulation Temps de Quick Bloc Gamma à l'électrophorèse Cholestérol Biologie des hépatites, cirrhoses
Voie catabolique Ammoniaque Urée
Cytolyse TGO - TGP
Fonction excréto- biliaire	Bilirubine	Cholestase : PAL

C - PATHOLOGIE : L'ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

L'encéphalopathie hépatique

a) Les différents stades : Ils sont au nombre de 3

b) L'évaluation de la gravité est réalisée par :

les signes neurologiques associés à une tendance hémorragique

Troubles de la crase sanguine, associée à une hyperammoniémie et une baisse de l'urée sanguine, troubles cutanés et endocriniens (cirrhoses), de la glycorégulation, insuffisance rénale fonctionnelle.

2°/ LE SYNDROME INFLAMMATOIRE

Suite à une agression ou à la destruction de cellules, il se produit un déséquilibre au niveau des protéines plasmatiques. C'est en fait une réaction du système réticulo-endothélial ou mésenchymateuse. Il n'a aucun caractère spécifique du foie.

EXPLORATION BIOLOGIQUE

A - LES TESTS GENERAUX D'ORIENTATION

Numération formule sanguine : on observe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

Vitesse de sédimentation globulaire augmentée

B - L'ELECTROPHORESE DES PROTEINES

a) Variation des fractions

Voir tableau général des variations des fractions (tableau 3)

Le syndrome inflammatoire se manifeste par :

- une diminution de l'albumine.

- une élévation des 1 globulines : orosomucoïde, 1 antitrypsine au cours des inflammations aiguës.

- une élévation des 2 globulines : haptoglobine, céruléoplasmine et 2 macroglobuline au cours des inflammations aiguës et chroniques.

- une élévation des globulines dans les hépatites, cirrhoses, cholestases et les grands syndromes inflammatoires chroniques.

- on note ici une diminution de la transferrine avec diminution du fer sérique et une élévation de la C réactive protéine et l'hémopexine.

- une élévation des gamma globulines :

. polyclonale dans les syndromes inflammatoires chroniques

. ou oligo-monoclonale dans les syndromes inflammatoires importants (cancers, SIDA), ou les cirrhoses.

b) Les glycoprotéines de la réaction inflammatoire

Les 8 protéines de la phase aiguë les plus importantes sont :

- le fibrinogène : 2,5 à 4 g/l - - gamma globuline

- 1 globulines :

. Orosomucoïde ou 1 glycoprotéine acide : 0,6 - 1,2 g/l

. 1 antitrypsine : 2 à 4 g/l

- 2 globulines

. Céruléoplasmine : transport du cuivre : 0,25 à 1,5 g/l (élévation modérée)

. Haptoglobine : transport de l'hémoglobine : 0,5 à 1,5 g/l (élévation importante)

. 2 macroglobuline : 2,2 - 3,8 g/l (élévation modérée)

. Certaines fractions du complément C1 et C9

- globulines

. Protéine C réactive (CRP) : elle précipite au contact du poly-saccharide C du pneumocoque 0 - 20 mg/l. Son élévation est précoce.

. Hémopexine : 0,8 - 1g/l. C'est la cytochromophiline (fixe l'hème de l'Hb quand il est séparé de la globine)

+ Fractions du complément : C1r, C2 - C4 - C5

c) Variations de l'électrophorèse des protéines au cours des hépatites et des cirrhoses

Voir exploration du métabolisme des protéines (équilibre protéique)

L'électrophorèse représente seulement une valeur d'orientation.

C - L'immunoélectrophorèse - l'immunofixatiON

Voir exploration du métabolisme des protéines (équilibre protidique)

d - Les tests de floculatioN (abandonnes)

E - Dosages spécifiques des protéines de l'inflammation et des immunoglobulines - Profil protéique inflammatoire

Les techniques de dosages sont multiples : elles sont toutes immunologiques

Le fibrinogène : dosage par coagulation au fibromètre

Haptoglobine : dosage par méthode immunologique ou basée sur les propriétés peroxydasiques du complexe (Hb-Hp)

Profil protéique inflammatoire

L'exploration portera sur l'association de plusieurs marqueurs

- une protéine à cinétique rapide : CRP

- deux protéines à cinétique lente : orosomucoïde et haptoglobine Hp

Intérêt cliniques :

- Le profil protéique inflammatoire permet :

1 de diagnostiquer, d'authentifier et de dater le syndrome inflammatoire

. la CRP apparaît à la 8ème heure, elle est maximum en 24 heures

. l'orosomucoïde et l'Hp sont décalées de 24 heures.

2 de le quantifier

3 de donner une orientation étiologique : ainsi les 3 sont élevées de façon plus importante au cours des affections bactériennes.

4de suivre l'évolution de l'inflamation

- La diminution de la CRP (1/2 vie brève) montre l'efficacité d'un traitement antibiotique ou anti-inflammatoire.

- La normalisation de l'orosomucoïde et de l'Hp est en faveur d'une guérison.

CONCLUSION :

En pratique courante, on retiendra 3 tests pour le suivi de la réaction inflammatoire :

- la vitesse de sédimentation globulaire

- l'électrophorèse des protéines sériques - une glycoprotéine spécifique : haptoglobine (faussée en cas d'hémolyse) ou orosomucoïde.

3°/ LE SYNDROME DE CYTOLYSE

C'est le syndrome du foie présent mais lésé

Après une agression hépatique, il se produit une modification de la perméabilité de la membrane laissant échapper des constituants cytoplasmatiques

A - EXPLORATION BIOLOGIQUE

1 - Dosage du fer sérique

Le foie est le principal lieu de stockage du fer dans l'organisme : 15 % du fer total (présent sous forme de ferritine). Taux plasmatique normal : 6 à 32 mol/l. Son taux sérique est augmenté au cours des hépatites : il est est proportionnel à l'étendue de la cytolyse, il est maximum à la 3ème semaine de l'ictère, et permet un diagnostic rétrospectif et un suivi de l'évolution

2 - Dosage de la Vitamine B12

3 - Les enzymes de la cytolyse

a) Les aminotransférases ou transaminases

L'aspartate aminotransférase ou TGO ou ASAT

L'alanine aminotransférase ou TGP ou ALAT

Généralités : ce sont les enzymes de la cytolyse

Elles catalysent le transfert d'un groupement aminé (NH2) d'un acide aminé sur un acide alpha cétonique. Elles interviennent dans le catabolisme des acides aminés et assurent la production d'ammoniaque, éliminée dans le cycle d'urée.

Caractères

1) ASAT ou TGO

- Localisation cellulaire :

Elle existe sous 2 formes moléculaires : la 1ère est cytoplasmique et la 2ème est située dans la matrice mitochondriale. On la trouve dans le coeur, le foie, le muscle squelettique et le rein. Elle est considérée comme une enzyme cardiaque (cerveau, pancréas).

. Dans les atteintes cellulaires légères : c'est la forme cytoplasmique qui est libérée.

. Dans les cytolyses sévères : la forme mitochondriale est aussi libérée et les taux plasmatiques peuvent être très importants.1/2 vie moyenne : 17 heures

2) ALAT ou TGP

Elle est essentiellement cytoplasmique et hépatique. On la trouve également en plus faible proportion dans le rein, le muscle, le coeur et d'autres organes. C'est l'enzyme la plus spécifique du foie et des troubles hépatiques. 1/2 vie est de 47 10 heures.

Méthodes de dosage (figure 4)

METHODES DE MESURE DES ACTIVITES TRANSAMINASIQUES

TGO : 5-60 U/l (H,F, E)

FIGURE 4 - TGO

TGO : 7-50 U/l (H,F, E)

FIGURE 4 - TGP

- Les méthodes utilisées de nos jours sont spectrophotométriques (fig 4) : où les réactions de transamination sont couplées à des réactions indicatrices mettant en oeuvre des oxydoréductases à NAD. Elles utilisent la vitamine B6 comme cofacteur (pour pallier le déficit de la vitamine B6 observé chez les dialysés rénaux).

Il est réalisé sur plasma hépariné ou sérum. Stabilité 24H à 4°C. L'hémolyse fausse les résultats car l'activité enzymatique dans les globules rouges est 10 fois celle du plasma2424

Intérêt clinique au cours de l'hépatite aigue :

Le syndrome de cytolyse se manifeste par une flèche plasmatique d'autant plus haute que l'étendue de la nécrose est importante.

Le pic se situe entre la 1ère et la 2ème semaine de l'ictère.

Retour à la normale en 5 à 6 semainessi la guérison est sans séquelle.

TGP (x100) - TGO (x75) – un taux > 500U/l signe une hépatite aigüe

TGO/TGP < 1. S'il s'inverse, il faut penser à une atteinte sévère

Le dosage des transaminases a une valeur diagnostique et pronostique :- le retour à la normale signe une guérison ;- une retombée lente et incomplète signe une rechute, un passage à la chronicité ou l'évolution vers une cirrhose.

b) Les lacticodéshydrogénases : LDH

C'est l'enzyme clé du métabolisme des hydrates de carbone. La LDH catalyse de façon réversible la transformation du pyruvate en lactate en présence du coenzyme NAD+/NADH : dernière étape de la glycolyse.

C'est une enzyme cytoplasmique que l'on trouve au niveau du coeur, globules rouges, rein, poumons, leucocytes, foie, muscles selon la nature des isoenzymes.

C'est un tétramère constitué de deux types de sous unités :

- H pour "heart" : présente dans le coeur et les tissus à métabolisme oxydatif ; elle témoigne d'un métabolisme aérobie (coeur, cerveau, GR)

- M pour "muslce " présente dans le muscle et les tissus à métabolisme anaérobie (muscle, foie).

- En anaérobiose : réaction physiologique : c’est une pyruvate réductase

	LDH5
pyruvate + NADH	à	lactate + NAD (+2ATP)
	pH 7,4	peu d'énergie produite

- En aérobiose :c’est une lactate oxydase

	LDH1
lactate + NAD + O2	à	Pyruvate + NADH
	pH 9	Néoglucogénèse + Energie Cycle de Krebs + 26 ATP

Les 5 isoenzymes sont composées des sous unités H et M en proportions variables :

Les LDH1 sont surtout cardiaques et les LDH5 hépatiques.

Dosage des LDH totales

Ils sont réalisés par des méthodes cinétiques : pyruvate lactate avec mesure de la disparition du NADH à 340 nm. Stabilité à température ambiante, LDH4 et LDH5 sont instables à 4 °C. LDH = 100 à 300 U/L

NB : il faut éviter l'hémolyse car les LDH globulaires sont importantes.

Dosage des isoenzymes

- Après dénaturation chimique (urée 6M) ou thermique, on réalise une séparation des isoenzymes par électrophorèse sur hydragel (gel d'agarose) en tampon véronal, à haut voltage ( 800 V - 30 mn). La révélation se fait par une réduction en Bleu de Formazan

- L'isoenzyme 5 (2-10%) est augmentée :

. Au cours hépatites aiguës. Elle atteint dans ce cas 50 % des LDH totales. L'élévation persiste plusieurs semaines après la disparition des autres signes cliniques et biologiques ;

. Dans les cirrhoses et les ictères par obstruction : les LDH sont peu élevées

c) Les aldolases

GénéralitésElle intervient dans la glycolyse anaérobie voie d’EMBDEN - MEYERHOF

Structure - isoenzymes et localisation tissulaire

C'est une enzyme tétramérique, déterminant 3 isoenzymes

- Forme A ; Fructose 1-6 aldolase : localisée dans les muscles et le myocarde

- Forme B : Fructose 1 aldolase localisée surtout dans le foie. La forme A est la forme circulante : d'où son intérêt dans les pathologies musculaires.

Variations pathologiques :La F1 aldolase est augmentée au cours des hépatites.

d) Autres enzymes

Elles seront citées pour mémoire car peu utilisées en pratique.

Isocitricodéshydrogénase (ICDH)

C’est une enzyme du cycle de KREBS. Elle est augmentée dans : les hépatites virales, les poussées lytiques de cirrhoses, les cancers du foie

Ornithine carbamyl transférase ou OCT:

C'est la 1ère enzyme du cycle de l'urée. C'est une enzyme très spécifique du foie mais elle est abandonnée de nos jours car trop sensible.

Glutamate déshydrogénase ou GLDH

Elle joue un rôle essentiel dans le métabolisme des acides aminés et la néoglucogénèse.

Dans les hépatites alcooliques, son taux est très augmenté.

Le rapport TGO + TGP 25 à l'état normal.

GLDH

Il est >50 dans les hépatites. Il est <15 dans les ictères par obstruction.

La sorbitol déshydrogénase ou SDH

La gamma glutamyl transférase GGT

Elle est augmentée au cours des hépatites aiguës toxiques et virales et les hépatites alcooliques.

La malate déshydrogénase (MDH)

La guanase

FIGURE 4 – autres enzymes

B - PATHOLOGIE HEPATIQUE

Aucune enzyme n'étant spécifique d'organe, il est nécessaire de surveiller l'évolution des atteintes hépatiques, par le dosage de plusieurs enzymes : notion de profil enzymatique.

1 - Cinétique des transaminases

Elle peut se faire selon 3 shémas :

a) Flèche initiale élevée et retombée rapide : dans l’hépatite aiguë

b) Flèche initiale moins élevée mais retombée lente et incomplète dans la cirrhose ou le passage à l’hépatite chronique

c) Absence de flèche initiale avec établissement d'un plateau dans la cholestase ou la cirrhose évolutive.

2 - Profils enzymatiques au cours des atteintes hépatiques

a) Au cours des hépatites

.* Hépatites aigues : voir plus haut (transaminases)

* Hépatite grave d'emblée ou compliquées : 3 cas sont possibles :

Coma et collapsus cardiovasculaire pouvant évoquer un infarctus

. Les transaminases orientent vers le foie ou le coeur

. Les CK indiquent l'origine cardiaque.

Les formes très graves peuvent donner des taux de transaminases modérées ou basses par épuisement du stock hépatique. Elles sont de pronostic sombre.

Les hépatites chroniques actives et les cirrhoses se caractérisent par un plateau de transaminases modéré et persistant. Mauvais pronostic.

b) Au cours des cytolyses, on note souvent une légère cholestase avec élévation modérée des phosphatases alcalines. Dans la cirrhose alcoolique : on note une élévation des transaminases, de la GGT et de la GLDH. Dans le foie de choc et foie cardiaque congestif aigu : les transaminases sont très élevées (surtout TGO).

c) Au cours des hépatites médicamenteuses

- Elévation des transaminases avec la prise de paracétamol, Isoniazide, Alphaméthyldopa et perhexiline, anesthésiques généraux .

- Elévation de la GGT avec la prise d'oestrogènes, imipramine, phénobarbital.

4°/ SYNDROME DE CHOLESTASE

Définition : C'est l'ensemble des manifestations liées à la diminution ou l'arrêt de la sécrétion biliaire

Deux étiologies possibles :

- obstruction des voies biliaires (principales et autres)

- atteinte des hépatocytes (avec diminution ou arrêt de la sécrétion et formation de la bile)

A - ETIOLOGIES

1°/ Cholestase extra-hépatique :

C'est une obstruction de la voie biliaire principale due le plus souvent à :

- une lithiase de la voie biliaire principale

- un cancer : pancréas, ampoule de Vater; voie biliaire principale, vésicule, estomac

Deux caractères communs :

. l'obstruction est complète

. le traitement est chirurgical

2°/ Cholestase intra hépatique :

C'est une cholestase secondaire à :

a) Une obstruction des voies biliaires intrahépatiques

due à un cancer intrahépatique surtout mais aussi à une hémopathie maligne

b) Une diminution ou un arrêt de la sécrétion de la bile par les hépatocytes

- cirrhoses

- hépatites A ou chroniques (hépatite cholestatique)

Il y a alors CHOLESTASE + INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE.
Toutes ces affections ont deux points communs :

- cholestase incomplète

- pas de traitement chirurgical

B CONSEQUENCES DE LA CHOLESTASE

1°/ Dues à l'absence de bile dans le tube digestif et de bilirubine conjuguée :

Syndrome de malabsorption des graisses

Décoloration des selles par absence des urobilinogènes fécaux

2°/ Apparition dans le sang des substances normalement éliminées par la bile : Bilirubine conjuguée, Acides biliaires

3°/ Augmentation de synthèse réactionnelle par l'hépatocyte : de facteur V, des PAL et de cholestérol

4°/ Dépôt pigmentaire dans les hépatocytes et les canalicules (thrombus biliaire)

5°/ Dilatation des voies biliaires intra-hépatique en amont (cholestase extra-hépatique) àhépatomégalie

6°/ Réaction inflammatoire des espaces portes et sclérose portale

7°/ Infection biliaire ou angiocholite

8°/ Si l'obstruction biliaire est prolongée : fibrose portale ou cirrhose : cirrhose biliaire secondaire

C LA FONCTION EXCRETOBILIAIRE

C'est la fonction la plus spécifique du foie

INTRODUCTION

La fonction biliaire concerne à la fois la formation, la sécrétion et excretion de la bile

1°/ Composition et rôles de la bile

Chaque jour, le foie élabore environ un litre de bile. Elle est isotonique au plasma

Elle est constituée :d'eau : 90-95 %, d'électrolytes : Na, K, Cl, Carbonate acide, de lipides : phospholipides : maintenus en suspension sous forme de micelles, cholestérol, glucides, protéines (un peu), pigments et sels biliaires : ce sont les constituants principaux. Les pigments biliaires correspondent à la bilirubine et à ses catabolites.

2°/ Métobolisme de la bilirubine et des pigments biliaires

Ses origines : (figure 5 - Annexes)

La bilirubine provient de la dégradation de l'hème qui peut avoir plusieurs origines :

- 80 % provient de la dégradation des hématies

- 20 % proviennent :

. de la moelle par l'érythrogénèse inefficace

. du catabolisme hépatique de l'Hème contenu dans la myoglobine, les cytochromes, la catalase, la trypthophane pyrolase

Dégradation de l'hème et formation de la bilirubine dans la rate et le foie

(figures 6 et 7 annexes)

L'hème est libéré de son transporteur spécifique : l'Haptoglobine, globine, Hème dégradation

Transfert sanguin

Elle est transportée dans le sang liée à l'albumine par une liaison ionique réversible

Métabolisme hépatique : conjugaison

Captation

La bilirubine est libérée de l'albumine et est captée par l'hépatocyte au niveau du pôle vasculaire.

Conjugaison (Figure 6) : glucuroconjugaison

Excrétion

La bibirubine conjuguée est soluble dans l'eau ; elle est sécrétée par le pôle biliaire de l'hépatocyte vers les canaux biliaires intralobulaires, interlobulaires puis vers le canal hépatique, canal cholédoque et enfin elle est déversée dans le duodénum par le sphincter d'Oddi. C'est le constituant majeur de la bile. Mais on ne la trouve jamais dans le plasma à l'état physiologique.

Etape intestinale et cycle entéro-hépatique de la bilirubine et des urobilinogènes

A ce niveau, il se produit trois phénomènes : (Figure 7 annexes : métabolisme des pigments biliaires)

a) Hydrolyse de la bilirubine conjuguée et cycle entérohépatique

b) Transformation de la bilirubine conjuguée en stercolilinogène dans l'intestin : après oxydation, il colore les selles en brun.

c) Métabolisme des urobilinogènes, cycle entéro-hépatique (figure 7)

Une partie de ces pigments intestinaux intermédiaires est transformée en urobilinogènes incolores.

3°/ Métabolisme des acides biliaires

Figure 8 - annexes

Les acides biliaires sont formés dans le foie à partir du cholestérol

Acides biliaires primaires :

60 % du cholestérol formé par jour est oxydé en 2 acides biliaires primaires :Acide cholique (3, 7, 12 OH), Acide chénodésoxycholique (3, 7 OH). Ils sont excrétés dans la bile de façon discontinue sous forme de glyco et taurocholates. Ils sont réabsorbés (90 %) dans l'iléon par un transport actif et suivent un cycle entérohépatique (plusieurs fois par jour).

Acides biliaires secondaires

10 % des acides biliaires arrivent au colon pour donner : l'acide lithocholique (3OH), l'acide désoxycholique (3-12OH). Une partie est éliminée dans les selles, l'autre partie est réabsorbée et subit un cycle entérohépatique. Au cours de la circulation entéro-hépatique, il se forme l'acide urso désoxycholique (acide biliaire tertiaire)

Ils favorisent la solubilisation du col et des phospholipides sous forme de micelles. Les acides chénodésoxycholique et ursodésoxycholique sont utilisés en thérapeutique pour dissoudre les calculs cholestéroliques.

4°/ Métabolisme du cholestérol

Il est synthétisé dans le foie à partir de l'acétoacétylcoenzyme A. Il est véhiculé dans la bile.

- une partie est excrétée dans l'intestin coprostérol selles

- une partie suit le cycle entérohépatique

5°/ Métabolisme des enzymes

Certaines enzymes sont éliminés dans la bile

6°/ Mecanisme de sécrétion de la bile

La bile est produite par les cellules hépatiques : c'est la bile primitive. Elle est ensuite modifiée dans les voies biliaires par des phénomènes de réabsorption/ sécrétion/concentration.

D Exploration biologique

1°/ Dosages sanguins :

a) Dosages des bilirubines totales et conjuguées :

Principes des dosages

Les méthodes utilisées actuellement sont des méthodes utilisant la réaction de diazotation copulation :

Méthode d'HYJMAN VAN DER BERGH/JENDRASSIK et GROF

Bilirubine + sels de diazonium azodérivés colorés

- la réaction est instantanée avec la bilirubine conjuguée ou directe(d'où son nom)

- la bilirubine libre insoluble doit être solubilisée

. par l'alcool : mais la réaction est lente

. par des anions organiques : caféine, benzoate de Na

. par des tensioactifs (Brij) : méthodes récentes car instantanées, et il n'y a pas de turbidités parasites en présence de sérums.

Exemple de méthode : Chimie sèche : Vitros

plaque - Bili Totale : diazotation en présence de Dyphylline

plaque - Bu Bc : Bilirubine libre et conjuguée : Mesure spectrophotométrique

. Dans les conditions optimisées, on mesure la Do à 400 et 460 nm respectivement maximum d'absorption de Bc et Bu

C'est une spectrophométrie d'absorption différentielle à 400-460 nm

- Valeurs usuelles : Bilirubine totale : 3 - 22 mol/l

Bilirubine libre : 0 - 19 mol/l (x 0.584 mg/l)

NNés : 10 - 180 mol/l,

Bilirubine conjuguée : 0 à 5 mol/l (NNés : 0 à 10)

b) Dosages des acides biliaires

. Méthodes actuelles : méthodes enzymatiques colorimétrie (cf. méthode Fumouze (figure 9 annexe)

c) Dosages des lipides et des lipoprotéines :

Dans les cholestases intra et extra hépatiques, on observe dans le plasma une

élévation du cholestérol total : les sels biliaires n'étant plus éliminés. Ils ne freinent plus la synthèse du cholestérol

apparition de lipoprotéines anormales :Lp(x)

d) Déterminations enzymatiques

- Certaines enzymes sont éliminées par la bile et sont donc augmentées dans la circulation en cas d'obstruction biliaires.

- D'autres sont sécrétées en excès par phénomènes réactionnels

1- LES PHOSPHATASES ALCALINES

Définition :

C'est une enzyme membranaire ubiquitaire : foie, os, rein, épithélium intestinal, placenta, galactophores.

Dans le foie : l'activité enzymatique se situe au niveau des canaux biliaires et dans la zone périportale des hépatocytes (membranes microvillositaires).

D'où deux groupes d'isoenzymes :

- les isoenzymes normales osseuse, hépatique, intestinale ou placentaire.

- les isoenzymes anormales : dont la présence est toujours pathologique

Dosage de la phosphatase alcaline totale dans le sérum (figure 10 annexe)

Méthode courante :

paranitrophénylphosphate (incolore) paranitrophénol jaune mesuré à 405 nm

Résultats

- valeurs usuelles: 30 à 100 U/l

- chez l'enfant, les valeurs sont deux à trois fois plus élevées du fait de la présence de l'isoenzyme osseuse au cours de la croissance

- chez l'adulte sain : l'isoenzyme hépatique est majoritaire (pas de variations selon le sexe chez l'adulte)

Séparation des isoenzymes de la PAL par électrophorèse sur gel d'affinité

Variations pathologiques : elle est augmentée dans :

Maladies hépatobiliaires

C'est l'enzyme de la cholestase par obstruction biliaire extra-hépatique

L'association avec d'autres enzymes biliaires : 5'nucléotidase, PAL et GGT permet d'en être sûr à 100 %.

hépatites, cirrhose

Maladies osseuses

La PAL est un reflet de l'activité des ostéoblastes. C'est le complément du bilan phosphocalcique.

2- LA 5' NUCLEOTIDASE ou 5'NU

C'est une enzyme membranaire ubiquitaire : foie, rein, cerveau.

Dans le foie, on la trouve dans les parois des canalicules biliaires

Dosages :

Les substrats utilisés sont l'adénosine 5 PO4 ou l'inosine 5 phosphate (figure 11 ci-dessous)

Valeurs usuelles :

Pas de variations avec l'âge et le sexe

C usuelles à 37 °C < 9 UI/l

Variations pathologiques :

Une augmentation de 5' nucléotidase signe une cause hépatique à l'augmentation des PAL.

- Intérêt dans le suivi des drogues hépatotoxiques (n'est pas modifiée par les inducteurs enzymatiques comme la GGT)

- Autres causes hépatiques :

Hépatites virales aiguës, hépatomes, cancers du foie, métastases hépatiques (taux proportionnel à l'invasion métastatique), hépatites alcooliques, cirrhoses

3- LA LEUCINE AMINOPEPTIDASE : LAP

Elle est présente dans les cellules des petits canaux biliaires, lymphocytes - La LAP circulante est surtout hépatique

Valeurs usuelles : 8 à 22 UI/l (à 30 °C)

Les variations sont identiques à la PAL.

4- LA GAMMAGLUTAMYL TRANSPEPTIDASE (GGT)

- La GGT est localisée dans le foie, les voies biliaires, rate, poumons, pancréas et rein (tube proximal et Anse de HENLE). 90 % est membranaire, 10 % cytosolique

- On la trouve dans les hépatocytes et les cellules mésenchymateuses

La forme circulante serait surtout hépatobiliaire

L'alcool stimule la synthèse hépatique au niveau des membranes cellulaires

Dosage :

Valeurs usuelles : 10 à 40 U/l

Variations pathologiques

Augmentation des TGO - TGP - GGT - PAL (modérée) : Nécrose hépatocellulaire

1) Hépatites aiguës : toxique, virale ou médicamenteuse

2) Hépatite chronique ou cirrhose

si GGT très élevée et TGO - TGP > 1 : c'est une hépatite alcoolique

3) Hémochromatase idiopathique - Maladie de Wilson

Augmentation des PAL et GGT (transaminases moins de 5 fois la limite supérieure)

- C'est une cholestase extra ou intrahépatique

- L'activité est d'autant plus élevée que la cholestase s'accompagne d'inflammation

Augmentation isolée de la GGT : pas d'affection hépatique

C'est un bon dépistage de l'alcoolisme chronique en association avec le VGM et le rapport IgA/Transferrine

. Dans 60 % des cas, il y a augmentation de la GGT

. L'élévation est proportionnelle à l'importance de la lésion hépatique

. Le test thérapeutique confirme le diagnostic (baisse du taux par arrêt de l'alcool : baisse de 50 % en 15 jours)

C'est une enzyme sensible à l'induction enzymatique par de nombreux médicaments : antiépileptiques, contraceptifs oraux, anticoagulants.

Dans l'hyperthyroïdie

Chez 5 % des sujets sains sans prédisposition à une hépatopathie.

Conclusion : C'est un examen sensible mais peu spécifique en hépatologie.

L'activité GGT ne devrait pas être considérée comme une enzyme de signification cholestatique car son augmentation peut résulter d'une inflammation lente du canal hépatique et cholédoque.

5- LES TRANSAMINASES : TGO ou AST, TGP ou ALT (traitées plus haut)

2°/ Dosages urinaires

1) Pigments biliaires (bilirubine biliverdine) - Méthode de recherche par :

- oxydation : méthode de GMELIN-GRIMBERT-KHUN

- par diazotation et copulation avec un sel de diazonium

comprimés ICTOTEST (diazotation d'ERHLICH) ou bandelette réactionnelle (AMES - BAYER - BOEHRINGER)

2) Les sels biliaires

Mise en évidence par leur propriétés tensio actives :

. Technique de HAY (à la fleur de soufre)

Méthode de PETTENKOFER

Par action de l'acide sulfurique H2SO4 + saccharose

Formation de dérivés furfuraliques et coloration rouge.

Les urines sont foncées, dites bilieuses et forment de la mousse par agitation.

3) Urobilinogène, urobiline

. Bandelettes réactives : réaction de diazotation directe

3°/ Dans les selles

Dosage du stercobilinogène foecal et de la stercobiline/urobilinogène

4°/ Tubage duodénal

Dans les biles A, B et C, on peut doser : la bilirubine, le cholestérol, les sels biliaires.

- Epreuve hyperpositive : stase vésiculaire (volume de bile B important)

- Diminution de la bile : lithiase

- Absence de bile et de ferments pancréatiques : cancer de la tête du pancréas.

E Classification des ictères.

Différents types de classification :

1°/ Ictères par excès de production de la bilirubine et par défaut d'élimination

2°/ Classification clinique basée sur les trois stades du métabolisme de la bilirubine : (tableau 5 annexes)

Ictères préhépatiques : ictères hémolytiques congénitaux acquis

Ictères hépatiques : d'origine hépatocytaire

- déficits enzymatiques : ictères du nouveau-né

- lésions hépatocellulaires : hépatites, cirrhoses

- obstruction intrahépatique : tumeurs

Ictères post hépatiques : obstruction extra hépatique

- lithiase/cancer de la tête du pancréas

3°/ Ictères cholestatiques et ictères non cholestatiques

C'est-à-dire liés à la baisse ou l'arrêt de la sécrétion biliaire

4°/ Classification biologique :

Ictères à bilirubine libre......... : 70 % de la totale

Ictères à bilirubine conjuguée : 80 % de la totale

Ictères mixtes......................... : 50 % de libre/50 % de conjuguée

1 ICTERES A BILIRUBINE LIBRE

Ictères hémolytiques ou par excès d'apport :

L'hépatocyte est débordé

- clinique : ictère léger, urines claires, selles non décolorées, pâleur cutanéomuqueuse signant l'anémie - splénomégalie.

- Biologie : voir tableau 5

- Etiologies :

a) Ictères hémolytiques héréditaires : anémies hémolytiques corpusculaires : Malformations globulaires (microsphérocytose de MINKOWSKI - CHAUFFARD) Hémoglobinopathies (Drépanocytose - thalassémie), enzymopathies érythrocytaires (déficit en G6PD)

b) Ictères hémolytiques acquis : hémolyse extracorpusculaire infectieuse, toxique, mais surtout immunologique : Hémolyse post transfusionnelle, incompatibilité foetomaternelle (si bilirubine > 300 mol/l = nécessité d'une exsanguino transfusion) La bilirubine libre s'accumule dans le SNC (noyaux gris centraux) lésions irréversibles, c'est l'ictère nucléaire.

c) Divers : Excès d'érythropoïèse inefficace : Anémie de BIERMER, Thalassémie

Ictères par trouble de captation (transfert) ou de conjugaison hépatocytaire

Ce sont des déficits enzymatiques

Chez l'adulte :

1- Maladie de GILBERT

C'est une affection bénigne, héréditaire (autosomale dominante) due soit :

- à un déficit incomplet en glucuronyltransférase

Il s'agit d'un subictère chronique qui évolue par poussée chez l'enfant ou l'adulte jeune - bilirubine < 20 mg/l les autres tests sont normaux.

-2- Ictère médicamenteuse à la Novobiocine : qui inhibe la glucuromyltransférase

Chez l'enfant : 3 types de déficits en glucuronyltransférase

1 et 2- Maladie de CRIGLER -NAJJAR : caractérisée par un déficit complet (autosomale récessive) ou incomplet (autosomale dominante) - Maladie grave, où l'hyperbilirubinémie produit une encéphalopathie (syndrome de CRIGLER - NAJJAR), ictère nucléaire

3- Ictère physiologique du nouveau-né : Il est dû à une immaturité enzymatique ou à un déficit acquis dû à un inhibiteur présent dans le sang ou le lait maternel. Il évolue favorablement en quelques jour, avec exsanguinotransfusion si le seuil de 300 mol/l est dépassé.

2 ICTERES A BILIRUBINE CONJUGUEE

Ils sont le plus souvent de nature cholestatique : un obstacle sur les voies biliaires extra ou intrahépatiques bloque l'écoulement de la bile dans l'intestin :

Les constituants biliaires, bilirubine conjuguée envahissent le plasma (par stagnation en amont) et passent dans l'urine

La présence d'urobiline (urines) dépend de ce qui passe dans l'intestin et suit le cycle entérohépatique (urobilinogènes) : donc de l'intégrité de la cellule hépatique ou de la présence d'une obstruction.

Ictères dus à un défaut d'excrétion cellulaire

Maladies héréditaires de DUBIN JOHNSON et syndrome de ROTOR

- Clinique : Maladie de DUBIN JOHNSON : Maladie héréditaire avec poussées d'ictères francs, sur un fond de subictère chronique - sans gravité. A la laparoscopie et à ponction biopsie du foie, il apparaît un pigment noir foncé (mélanine ou lipofuschine)

- Biologie : Ictère mixte : à bilirubine libre + mais surtout conjuguée ++

urine : Bilirubine dans l'urine (bilirubine conjuguée) puisqu'il y a défaut d'exécution biliaire - urobiline+

Le syndrome de ROTOR : Il est très voisin du précédant. C'est un ictère chronique familial à bilirubine mixte

Ictères dus à un défaut de transfert, de conjugaison et d'excrétion : Ictères hépatocellulaires : Hépatites toxiques et virales et cirrhoses

Biologie (tableau 5)

Ictères par obstruction des voies biliaires

Extrahépatiques : Ictères par rétention

- Clinique :

Ictères très foncés (bronzés), prurit, bradycardie (présence des sels biliaires sanguins)

Urines foncées, presque noires avec bilirubine et sels biliaires

Selles blanchâtres, décolorées : (absence d'urobilinogène) et stercobilinogène foecal), graisseuses (l'absence de sels biliaires entraîne une malabsorption des lipides)

Hépatomégalie (gros foie de cholestase)

- Biologie : (tableau 5)

- Etiologies

- Lithiase de la voie biliaire principale (ictère douloureux et fébrile)

- Cancer : pancréas, estomac, cholédoque, Ampoule de Vater (ictère indolore et apyrétique, toujours progressif - diagnostic par techniques de radiologie).

- Autres causes plus rares : lithiases cystiques - pancréatites - parasitoses

Intrahépatiques

Même syndrome mais moins net car l'obstruction est partielle :

. Cancer du foie

. Hémopathies : granulomatose surtout

TABLEAU 5

EXPLORATION BIOLOGIQUE DES ICTERES

Tableau 6 : BIOLOGIE ET PATHOLOGIE HEPATIQUE
	Insuffisance hépatocellulaire	Cytolyse	Inflammation	Cholestase
Exploration	Albumine Electrophorèse protéines Acides aminés Fibrinogène-Temps Quick Fact coagulation NH4 – Urée Chol – Acides gras libres	Fer – VitB12 Transaminases LDH – GGT F1 - Aldolase	Electrophorèse des protéines	Bili libre et conjuguée Sels biliaires Chol-Electro prot PAL – GGT – 5’nucléotidase Pigments sels biliaires
Hépatites virales et toxiques	+	++	+	+ bili lib + cong +
Hépatite cholestatique	++	+	+	++ bili cong +++ pig sels bil
Cirrhose	+	TGO TGP +	++	+
Cirrhose alcoolique	+	+	+	+
Cholestase extra hépatique	+	+	+	++ bili cong +++ pig sels bil
Greffe hépatique	+	+	+	++ 1^er signe de rejet

Tableau 7 – Exploration hépatique

	Tests biochimiques	Insuffisance cellulaire	Cytolyse	Inflam.	Cholestase
GLUCIDES	Glycémie	â
	Glycosurie	O
	Test galactosurie provoquée	+
	Test tolérance au fructose	+
LIPIDES	Lipides totaux	â			á
	Cholestérol total	â			á
	Cholestérol estérifié	ââ
	Phospholipides	â
	Test hyperlipémie provoquée	á durée			á durée
PROTEINES	Protéines totales	â		á	á
	Albumine	â		â	â
	globulines	â		á
	Alpha 1			+ á
	Alpha 2	â		á	á
	Beta	â		á	á beta2
	Gamma			á puis â
	IgA			á cirrhose
	IgA, G, M			á tardif	IgMá
	IgA / transferrine			á
	Fibrinogène	â
	Facteurs coagulation	â
	PPSB	â			âVit K
	Temps de Quick	á			á
	Test de Kohler (Vit K)	Bas
	Test de floculation			Positifs	Positifs
COMPOSES AZOTES	AA sang et urines	á
	Urée	ââ
	NH4	á
	Ac Urique	ââ
ENZYMES	Col estérase	â áAG lib
	Cholinestérase	â
	Procaïne estérase	â
	TGO TGP		á, áá		á, áá
	LDH 5		á
	Fructose 1 aldolase		á
	ICDH, OCT		á, á
	GLDH		á		â
	Transa / GLDH		á >50		< 15
	SDH
	PAL				á
	GGT		á		á
	5’Nucléotidase				á
	á Fer, Vitamine B12
COMPOSES BILIAIRES	Bilirubine totale				á
	Bilirubine conjuguée				áá
	Urobilinogène				á
	Pigments biliaires				+
	Sels biliaires				+
	Urobiline urinaire				+
	Stercobilinogène foecal				â
	Tubage duodéna l :biles A,B,C				â
TESTS DE TRAVERSEE GLOBALE	Clairance fractionnelle
	Test à la BSP : K1	â			â
	Test à la BSP : K2	â			Horizontal
	Test au rose bengale	â pente 2			âpente3
	Test au vert d’indocyanine
	Clairance mésenchymateuse à l’or colloïdal
	HEPATITE	+	+	+	+
	CIRRHOSE	+	+	+	+
	Ictère par obstruction			+	+

5°/ TESTS PREDICTIFS DE FIBROSE HEPATIQUE ET DE L’ACTIVITE HISTOLOGIQUE DU FOIE

A – FIBROTEST – ACTITEST

Le fibrotest explore l’index de fibrose hépatique

L’actitest donne l’index d’activite histologique du foie.

Ils correspondent au dosage de 5 ou 6 paramètres biochimiques très standardisés et combinés à une analyse informatique et statistique des résultats.

· Fibrotest correspond aux dosages de : l’haptoglobine, l’alpha 2 macroglobuline, l’apo A1, la bilirubine totale et la GGT. C’est l’index estimatif de la fibrose.

· L’actitest correspond aux paramètres précédents , plus l’ALAT (TGP). Il estime la quantité nécrotico inflammatoire hépatique.

· Ils sont ajustés en fonction de l’âge et du sexe et sont compris entre 0 et 1.

ACTITEST	Estimation du grade d'activité
0,00-0,17	A0
0,18-0,29	A0-A1
0,30-0,36	A1
0,37-0,52	A1-A2
0,53-0,60	A2
0,61-0,63	A2-A3
0,64-1	A3

Résultats :

FIBROTEST	Estimation du stade de Fibrose
0,00-0,21	F0
0,22-0,27	F0-F1
0,28-0,31	F1
0,32-0,48	F1-F2
0,49-0,58	F2
0,59-0,72	F3
0,73-0,74	F3-F4
0,75-1	F4

B – LA FIBROSE HEPATIQUE

–Le stade de fibrose est estimé selon la classification METAVIR en 5 stades F0 à F4.

•F0 : pas de fibrose

•F1 : Fibrose limitée à l ’espace porte

•F2 : Fibrose modérée avec qq points fibreux

•F3 : Fibrose étendue avec de nb points fibreux

•F4 : Cirrhose

–Chez les patientsts Hepatite C +, la fibrose n ’est pas systématique et ne survient que chez 2/3 des patients.

–L ’importance de la fibrose était évaluée jusqu’ici par la PBH : ponction biopsie hépatique.

C – LA PBH

–Acte invasif, lourd, pratiqué sous Anesthésie locale ou AnesthésieGénérale

–Nécessite une hospitalisation de 6 à 24H

–30% des patients ont des douleurs après le geste

–3% des patients ont des complications graves

–3/10.000 de décès suite à la ponction

D – ORIGINE ET CONDUITE PRATIQUE

–Ces 2 tests sont le résultat de travaux publiés dans le Lancet (Lancet 2001;537:1069-1075) équipe de Pr T POYNARD.

–Brevet international : AP-HP

–Licence d ’exploitation : Bioprédictive SAS

–Site Web : http://www.biopredictive.com

–Le coût des 2 tests pour le patient est de 50 euros. Cette analyse informatique et statistique n’est par remboursée par la SS.

	PBH	Marqueur sanguin
Dépistage initial	0	(+) validation en cours
Physiopathologie	(++)	(+/-)
Diagnostic du dégré lésionel	(+++)	(++)
Pronostic	(++)	(+) validation en cours
Surveillance	(+/-)	(+++)

–De nombreuses études sont en cours afin de valider à grande échelle ces 2 tests et dans d ’autres indications que l ’hépatite C. Ils constituent une alternative moins agressive que la PBH et est en voie de la supplanter.

Conclusion : étude comparative des 2 explorations :

6°/ DEPISTAGE DE L’ALCOOLISME

A – GENERALITES

–Problème de santé publique

–20 à 30%des hommes consultent en médecine générale ou en hospitalisation pour un « problème d ’alcool » :

•Consommation excessive

•alcoolo-dépendance

•abstinence totale secondaire

–Inégalité devant la toxicité de l ’alcool : rôle des facteurs génétiques? environnementaux ?

B – CONSOMMATION A NE PAS DEPASSER (OMS)

•Homme : 3 verres / jour

•Femme : 2 verres / jour

1 unité = 1 verre = 10g d ’alcool

•1/2 bière = 250 ml à 5°C

•ballon vin rouge = 120-130 ml à 12°C

•Alcool fort = 40 ml à 40°C

•On a approximativement la même quantité d ’alcool dans ces 3 cas

Alcoolisation excessive : 6 verres par jour = 60g d’alcool

Dépendance = 8 verres par jour

A. C – DEPISTAGE ET SUIVI BIOLOGIQUE

Dépistage et suivi biologique sont réalisés grâce à 3 paramètres :

–VGM

–GGT

–CDT

On note des problèmes de spécificité des 3 marqueurs et sensibilité : les marqueurs biologiques peuvent être normaux même en cas d ’hépatopathie et/ou d ’alcoolisation excessive

1°/ VGM

–VGM = macrocytose = consommation excessive d’alcool

– La physiopathologie est imprécise :

•carence en B12/Folates

•Troubles du métabolisme des folates

•Toxicité médullaire de l’alcool

–Macrocytose si VGM > 98 µ3

•Sensibilité variable selon les études : 45 à 87% 

•Spécificité variable selon les études : 62% à 82%

•Causes de faux +

–Anémie macrocytaire

–Grossesse

–Cirrhose

2°/ GGT

- GGT chez consommateurs excessifs = induction enzymatique

–Sensibilité = 50% si alcoolisation seule

–Sensibilité = 80% si alcoolisation + atteinte hépatique

–Causes de faux + :

•Pancréatite

•Diabète

•IDM

•Tumeurs (mélanome, K sein)

•Hyperthyroïdie

•Médicaments inducteurs enzymatiques : anti-épileptiques, anticoagulants, barbituriques ….

GGT élevée	GGT Normale
Alcoolisation excessive en cours	Alcoolisation excessive en cours
Alcoolisation excessive récemment arrêtée	Alcoolisation excessive récemment arrêtée
Hépatopathie alcoolique	Consommation modérée OH
	Abstinence complète
	Hépatopathie alcoolique dont cirrhose, avec abstinence complète

3°/ 3- CDT

C ‘est la transferrine carboxy-déficiente ou transferrine désialylée.

–La forme majoritaire de transferrine (TRSF) dans le sérum comporte 4 acides sialiques. Une consommation de plus de 50 g d ’alcool/jour entraîne l’ apparition de TRSF désialylée ne comportant que 0,1 ou 2 ac sialiques. L ’ensemble de ces 3 formes constitue la CDT

* Méthodes de dosages

–1- Séparation des diverses formes de TRSF par chromato d ’échange d ’ions sur microcolonne, puis élution et dosage par RIA ou par Immunoturbidimétrie

–2- HPLC: technque longue, dosage délicat (influence de la température, pblème de reproductibilité)

–3-Electrophorèse capillaire

* Variations physiopathologiques

CDT augmentée	CDT diminuée
Consommation OH	TRSF diminuée
TRSFaugmentée (grossesse)
Synthèse anormale de TRSF (hépatome)
Hémochromatose

* Evolution

– après sevrage :normalisation chez l ’abstinent

–1/2 vie = 16 jours

– réaugmentation de la CDT si reprise d’alcool

4°/ Récapitulatif

	Population générale		Population éthyliques
	Sensibilité	Spécificité	Sensibilité	Spécificité
CDT	0.31	0.92	0.85	0.9
GGT	0.31	0.76	0.8	***
VGM	0.17	0.93	***	***

5°/Dépistage d ’une alcoolisation excessive :

–1ère intention : GGT + VGM

–2ème intention : CDT : problème de coût (B 100), difficultés méthodologiques.

–Intérêt de la CDT : spécificité élevée

6°/ Suivi

–GGT / CDT :1 mois après sevrage

–Si GGT et CDT augmentées, un mois après : 2ème dosage au 2ème mois

–VGM : pas avant le 2ème mois.

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